II. Талон к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи

II. ТАЛОН

к сопроводительному листу станции (отделения) скорой

медицинской помощи N ______________

1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев

2. Имя __________________________ │

3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов

│ больного или по его документам - нужное

│ подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

___________________________________________________________________________

7. Место жительства _______________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),

другое (указать) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

(указать)

"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.

(число, месяц)

10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное

подчеркнуть)

12. Доставлен в ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г.

(число, месяц)

13. Врач (фельдшер) __________________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)