Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места

пребывания,

__________________________________________________________________

фактического проживания)

__________________________________________________________________

┌────────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность│ │ │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения│ │

└────────────────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или

недееспособного лица:

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания, телефон)

┌────────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность│ │ │ │

│законного представителя │ │ │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения│ │

└────────────────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия законного │ │

│представителя │ │

├────────────────────────┼──────────────────┬──────────┬─────────┤

│Номер документа │ │ Дата │ │

├────────────────────────┼──────────────────┤ выдачи │ │

│Кем выдан │ │ │ │

└────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴─────────┘

В том случае если законным представителем является юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты

учреждения: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

4.1. по категории ________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право

на ежемесячную денежную выплату)

в соответствии с Федеральным законом: ____________________________

(указываются статьи, дата

и N соответствующего

Федерального закона)

4.2. по категории ________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на

ежемесячную денежную выплату)

в соответствии с Федеральным законом: ____________________________

(указываются статьи, дата

и N соответствующего

Федерального закона)

┌────┬─────┬──────┬────────────────────┐

│ │ │ │ │

├────┴─────┴──────┼────────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

└─────────────────┴────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Данные, указанные в │ Подпись специалиста │

│ заявлении, соответствуют ├──────────────────────────────────┤

│ документу, удостоверяющему │ │

│ личность │ │

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────┐

│ К заявлению прилагаю следующие документы: │

├────────────────────────────────────────────────────┤

│ Перечень │

├────────────────────────────────────────────────────┤

│1. ____________________________________________ шт. │

│2. ____________________________________________ шт. │

│3. ____________________________________________ шт. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────┘

5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение

размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах,

влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________

┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ Регистрационный │ Принял │

│ номер заявления ├───────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ Дата приема заявления │ Подпись специалиста │

├──────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘

__________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________

┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ Регистрационный │ Принял │

│ номер заявления ├───────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ Дата приема заявления │ Подпись специалиста │

├──────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘