Приложение 4

┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│1. Организация - заявитель, │8. Лицензия N │

│ ее адрес │ разовая │

│ ├───────────────────────────────────────────┤

│ │7. Заявление N │

│ │ на разовую от │

│ │ │

│ │ │

│2. Рег. N от │ │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│3. Изготовитель │9. Покупатель │

│ │ │

│ ├───────────────────────────────────────────┤

│ │ │

│ │10. Страна покупателя │

├─────────────────────────────────┼────────────┬──────────────────────────────┤

│4. Страна назначения │11. Срок │ по заявлению по лицензии │

│ │ действия├──────────────────────────────┤

│ │ лицензии│ │

│5. Страна происхождения │ │ │

├─────────────────────────────────┼────────────┴──────────────────────────────┤

│6. Таможня │12. Характер сделки │

│ │ │

│ │13. Валюта платежа │

├─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤

│14. Наименование 15. Код 16. Еди- 17. Коли- 18. Стоимость 19. Еди- │

│ и полная товара ница чество ницы │

│ характеристика по ТН ВЭД изме- стоимости│

│ товара рения (тыс.)│

├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│20. Основание для запроса │22. Согласовано │

│ лицензии │ │

│ │Ф.И.О. │

│ │Должность │

│ │подпись и печать имеются Дата │

│ │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│21. Ф.И.О. руководителя │23. Министерство (ведомство), │

│ организации - заявителя │ выдавшее лицензии │

│ │ │

│ │Ф.И.О. │

│Должность │Должность │

│подпись и печать имеются │Подпись │

│Дата │М.П. Дата │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│24. Особые условия лицензии │ │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘