Приложение N 4. Форма решения о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета

Форма

решения о прекращении со страхователем правоотношений

по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством

и о снятии страхователя с учета

от ____________ N ______

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

сообщает, что правоотношения по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством с

физическим лицом

_______________________ _______________________ __________________________,

(фамилия) (имя) (отчество)

адрес места жительства:

┌─────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└─────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────────────┘

(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)

┌───────┬─────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────────────┐

│ │ │ │ │ │,

└───────┴─────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────────────┘

(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)

с __ ____________ 20__ г. считаются прекратившимися.

Указанное лицо снято с регистрационного учета в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Дата снятия с регистрационного учета __ _____________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________ __________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.