Приложение N 3. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов (Форма 22-ПФР)

Руководителю __________________________

_______________________________________

(должность руководителя

(заместителя руководителя) органа

контроля за уплатой страховых

взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,

пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя,

физического лица)

регистрационный номер в органе контроля ___________________________________

за уплатой страховых взносов ___________________________________

ИНН ___________________________________

КПП ___________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования" просит произвести зачет сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное

страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых

взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в

территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное

зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

(в рублях)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*> (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)

от ___________________

(дата)

Место печати плательщика

страховых взносов