Приложение N 2. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (Форма 21-ФСС РФ)

Приложение N 2

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма 21-ФСС РФ

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,

код подчиненности)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),

адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица)

АКТ

совместной сверки расчетов по страховым взносам,

пеням и штрафам

от ________________ N ______________

Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,

осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,

_________________________________________________________________________ и

(Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на

обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством, пеням и штрафам в Фонд социального страхования

Российской Федерации за период с _____________ по ____________ по состоянию

(дата) (дата)

на ______________:

(дата)

(в рублях и коп.)

N п/п	Расчеты	По данным плательщика страховых взносов	По данным органа контроля за уплатой страховых взносов	Расхождение между данными
1	2	3	4	5
1	По страховым взносам:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2	приостановленные к взысканию
1.2	излишне уплаченные
1.3	излишне взысканные
1.4	превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2	По пеням:
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2	приостановленные к взысканию
2.2	излишне уплаченные
2.3	излишне взысканные
3	По штрафам:
3.1	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2	приостановленные к взысканию
3.2	излишне уплаченные
3.3	излишне взысканные
4	Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5	Невыясненные платежи

Должностное лицо органа

контроля за уплатой

страховых взносов,

осуществляющее сверку расчетов ______________ _______________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Согласовано плательщиком страховых взносов ________________________________

("с разногласиями" или

"без разногласий")

Способ получения документа ________________________________________________

("лично" или "почтовым отправлением")

Плательщик страховых взносов

(уполномоченный представитель) ______________ _______________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (Форма 21-ПФР) Приложение N 3. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов (Форма 22-ПФР)