ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

о финансовом обеспечении территориальным фондом

обязательного медицинского страхования расходов, связанных

с проведением дополнительной диспансеризации

работающих граждан

г. ____________________ "__" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем территориальным фондом, в лице

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. должностного лица,

__________________________________________________________________________,

его должность)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного

медицинского страхования, с одной стороны, и ______________________________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование учреждения здравоохранения)

именуемое в дальнейшем учреждением здравоохранения, в лице

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о. должностного лица, его должность)

действующего на основании _________________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

__________________________________________________________________________,

на основании которого действует должностное лицо)

с другой стороны, в соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1146 заключили настоящий Договор о

нижеследующем.