VII. Место нахождения и реквизиты сторон

Территориальный фонд: Учреждение здравоохранения:

__________________________________ _____________________________________

(банковские реквизиты) (банковские реквизиты)

М.П. _____________________________ М.П. ________________________________

(место нахождения) (место нахождения)

"__" _____________________ 20__ г. "__" ________________________ 20__ г.

От территориального фонда: От учреждения здравоохранения:

__________________________________ _____________________________________

(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)