Приложение N 3. Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде

Данные

о международном непатентованном и присваиваемом

производителем при государственной регистрации

в установленном порядке наименовании лекарственного

средства, коде лекарственного средства в соответствии

с действующей в Российской Федерации классификацией,

форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской

упаковке и штрих-коде

Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик) ________

┌───┬────┬────────┬───────────────────────┬──────┬────────┬───────────────┐

│ N │МНН │Торговое│ Лек. форма, доза - │ Код │ Код │ Штрих-код │

│п/п│ │название│ перв. упаковка, к-во │ ОКП │ ТН ВЭД │ │

│ │ │ │ в перв. упаковке - │ │ │ │

│ │ │ │ вторичн. упаковка, │ │ │ │

│ │ │ │ к-во во вторичн. │ │ │ │

│ │ │ │ упаковке - потреб. │ │ │ │

│ │ │ │ упаковка, к-во │ │ │ │

│ │ │ │ в потреб. упаковке │ │ │ │

│ │ │ │ /комплектность/ │ │ │ │

├───┼────┼────────┼───────────────────────┼──────┼────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼────┼────────┼───────────────────────┼──────┼────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴────────┴───────────────────────┴──────┴────────┴───────────────┘

Руководитель

М.П. Дата