Таблица 17

┌────┬───────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Наименование │ Согласование работ с │

│п/п │объекта культурного│ согласованных │ органом исполнительной │

│ │ наследия │ работ (с указанием │власти субъекта Российской│

│ │ федерального │ площади, │Федерации, уполномоченным │

│ │ значения (с │ места расположения, │в области охраны объектов │

│ │ указанием адреса │ кадастрового │ культурного наследия │

│ │ местонахождения) │номера или координат │(номер и дата согласующего│

│ │ │ земельных участков) │ документа) │

├────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤

│ 1. │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤

│ 2. │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────┤

│ 3. │ │ │ │

└────┴───────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┘

__________________________________________ ____________ ___________________

(полное наименование должности (подпись и (инициалы, фамилия)

руководителя органа государственной печать)

власти субъекта Российской Федерации,

осуществляющего переданные полномочия)