Приложение 6. Форма акта о загрязнении земель

Приложение 6

ФОРМА АКТА О ЗАГРЯЗНЕНИИ ЗЕМЕЛЬ

АКТ N ________

О ЗАГРЯЗНЕНИИ ЗЕМЕЛЬ

"__" _________ 19__ г. ________________________

(место составления акта)

1. Должность, фамилия, имя, отчество составившего акт ________

__________________________________________________________________

2. Должность, фамилия, инициалы лиц, участвующих в

установлении загрязнения земель __________________________________

__________________________________________________________________

3. Сведения о виновных юридических и физических лицах: Ф.И.О.,

должность, место работы, место жительства; наименование и

юридический адрес организации - нарушителя _______________________

__________________________________________________________________

4. Место, существо нарушения (загрязнение, захламление, вид

загрязнения) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Площадь, глубина и степень загрязнения ____________________

__________________________________________________________________

6. Размер платы за ущерб от загрязнения земель ______________

__________________________________________________________________

7. Объяснение виновных _______________________________________

__________________________________________________________________

8. Предупреждались или привлекались ли ранее эти лица к

ответственности за произведенный ущерб, когда, где и за что ______

__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт

______________________________

Подпись лиц, участвующих в

установлении нарушения

______________________________

Подпись виновного в нарушении <*>

_______________________________

--------------------------------

<*> Отказ виновного от подписания настоящего акта не освобождает его от ответственности.