Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение. Карточка индивидуального учета сумм начисленных выплат и иных вознаграждений и сумм начисленных страховых взносов

Приложение

См. данную форму в MS-Excel.

КАРТОЧКА

индивидуального учета сумм начисленных выплат и иных

вознаграждений и сумм начисленных страховых взносов

за ____ год

Стр. <*> ____

┌──────────┬──┬───┐

Плательщик ___________________ ИНН/КПП ________/_______ │Код тарифа│ │ % │

Фамилия ____________ Имя _____ Отчество _______________ ├───────┬──┴──┼───┤

Страховой номер ______ ИНН _______ Гражданство (страна) │ ОПС │ СЧ │ │

_________________ Дата рождения _______________________ │ ├─────┼───┤

Наличие инвалидности: ЕСТЬ / НЕТ │ │ НЧ │ │

(нужное подчеркнуть) │ ├─────┼───┤

Дата выдачи справки ___________ Дата окончания действия │ │ Доп │ │

справки _____________ ├───────┼─────┼───┤

│ ОМС │ФФОМС│ │

│ ├─────┼───┤

│ │ТФОМС│ │

├───────┴─────┼───┤

│ ФСС │ │

└─────────────┴───┘

Суммы (в рублях и копейках)

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Выплаты в соответствии с ч. 1 - 2 ст. 7 212-ФЗ

за месяц

с начала года

Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ:

ч. 7 ст. 8

за месяц

с начала года

ч. 1, 2 ст. 9

за месяц

с начала года

п. 1 ч. 3 ст. 9

за месяц

с начала года

п. 2 ч. 3 ст. 9

за месяц

с начала года

Сумма выплат, превышающая установленную ч. 4 ст. 8 212-ФЗ

за месяц

с начала года

База для начисления страховых взносов на ОПС

за месяц

с начала года

База для начисления страховых взносов на ОМС

за месяц

с начала года

База для начисления страховых взносов в ФСС

за месяц

с начала года

Начислено страховых взносов на ОПС

страховая часть

за месяц

с начала года

накопительная часть

за месяц

с начала года

дополнительный тариф

за месяц

с начала года

Начислено страховых взносов на ОМС

ФФОМС

за месяц

с начала года

ТФОМС

за месяц

с начала года

Начислено страховых взносов в ФСС

за месяц

с начала года

Начислено пособий за счет средств ФСС

за месяц

с начала года

Главный бухгалтер _______________________ / __________________________ /

Подпись ФИО

--------------------------------

<*> Дополнительные страницы заполняются в случае использования тарифов, отличных от основного. Нумерация страниц сквозная.