Приложение N 2. Анкета

АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(указать также прежние, если их изменяли

___________________________________________________________________________

в установленном законом порядке)

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

(село, деревня, город, район, область, край, республика,

___________________________________________________________________________

государство)

4. Образование ____________________________________________________________

(полное наименование учебного заведения, факультета,

___________________________________________________________________________

отделения, время окончания, специальность и квалификация по диплому)

5. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

(дата присуждения, присвоения, научная

специальность)

6. Имеете ли научные труды, изобретения ___________________________________

___________________________________________________________________________

7. Родной язык, какими другими языками владеете и в какой степени _________

___________________________________________________________________________

(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться,

владеете свободно)

8. Спортивная квалификация ________________________________________________

(спортивный разряд, по какому виду спорта,

___________________________________________________________________________

год присвоения, подтверждения)

9. Имели или имеете ли Вы, Ваши близкие родственники судимость ____________

___________________________________________________________________________

(когда, каким судом осужден, за что, мера наказания)

10. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный, невоеннообязанный,

___________________________________________________________________________

военно-учетная специальность, воинское звание, номер военного билета

и личный номер)

11. Ваши близкие родственники

┌───────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐

│Степень родства│ Фамилия, имя, │ Дата и место │Место работы и │ Место │

│ │ отчество │ рождения │ должность │жительства│

├───────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

12. Состоите ли в выборных органах государственной власти

┌────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│Местонахождение │Название выборного │ В качестве кого │ Дата избрания │

│выборного органа│ органа │ избран │ │

├────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в

образовательных учреждениях высшего, среднего профессионального

образования, военную службу):

┌──────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность с указанием │Местонахождение предприятия,│

├───────┬──────────┤предприятия, учреждения, │ учреждения, организации │

│приема │увольнения│министерства (ведомства) │ (город, область) │

├───────┼──────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘

14. Имеете ли Вы государственные награды __________________________________

(когда, кем и чем награждены)

___________________________________________________________________________

15. Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

16. Место жительства и номер телефона _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________ __________________

(дата) (подпись)