Таблица

┌──────┬───────────────────┬─────────────┬───────┬──────────┬─────────────┐

│N п/п │ Наименование, │ Страна │ Вес │Таможенная│ Таможенная │

│ │количество и другие│происхождения│товаров│стоимость │ стоимость │

│ │ отличительные │ товаров │ (кг) │ товаров │товаров после│

│ │ признаки товаров; │ │ │(в рублях)│корректировки│

│ │номер и дата выдачи│ │ │ │ (в рублях) │

│ │ разрешительного │ │ │ │ <*> │

│ │ документа │ │ │ │ │

│ │ и орган, его │ │ │ │ │

│ │ выдавший │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼──────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├──────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼──────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────────────────┴─────────────┴───────┴──────────┴─────────────┘

┌──────┬───────────────────┬─────────────┬───────┬──────────┬─────────────┐

│Всего:│ │ │ │ │ │

└──────┴───────────────────┴─────────────┴───────┴──────────┴─────────────┘

Основание для получения права на предусмотренные законодательством

Российской Федерации льготы по уплате таможенных пошлин, налогов _________

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

________________ Подпись декларанта _____________________

(дата)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Для служебных отметок: <*> ______________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ТПО N <*> _______________________________________________________________│

│Обоснование освобождения от уплаты таможенных пошлин, налогов <*> _______│

│_________________________________________________________________________│

│Решение о выпуске товаров <*> ___________________________________________│

│ ┌────────────┐ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│Подпись должностного лица │ │ │

│таможенного органа _________ дата ___________ └────────────┘ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘