Приложение N 1. Акт проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития возможности выполнения юридическим лицом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

АКТ ПРОВЕРКИ

Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития возможности выполнения

юридическим лицом лицензионных требований и условий

при осуществлении медицинской деятельности

N ______

"__" ___________ 20__ г. по адресу: _______________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеются), должность руководителя,

заместителя руководителя органа государственного контроля

(надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица, присутствовавших при проведении

мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. отсутствие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве

собственности или ином законном основании соответствующих помещений,

зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих

установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.1.1. отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о

регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные

документы, подтверждающие законное право пользования помещениями,

оформленные в соответствии с действующим законодательством):

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. отсутствие (несоответствие) необходимых помещений для выполнения

заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты,

палаты, операционные и иные кабинеты: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.3. отсутствие действующего санитарно-эпидемиологического заключения

на объект деятельности соискателя лицензии (разрешения в части работ

(услуг)): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. отсутствие (несоответствие) соответствующего материально-

технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве

собственности или ином законном основании, включая оборудование,

медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг),

соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5

Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N

30): ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. отсутствие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя

руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности -

высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной

помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или

дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы

по специальности не менее 5 лет (в нарушении пп. б, в п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.3.1. отсутствие приказа (решения собрания учредителей) о назначении

на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.2. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о

послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском

образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов

федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и

социального развития): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.3. отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в

соответствии с записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка)):

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. отсутствие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином

законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),

имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и

сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых

работ и услуг (в нарушении пп. г п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.4.1. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о

послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском

образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов

федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и

социального развития): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4.2. отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в

соответствии с записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка)):

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. отсутствие (несоответствие) повышения квалификации специалистов,

осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие

специалистов, не прошедших повышение квалификации (в нарушении пп. д п. 5

Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N

30): ______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. отсутствие в штате соискателя лицензии специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или отсутствие

у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление

данных работ (услуг) (в нарушении пп. к п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): __________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. нарушений не выявлено ______________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами

государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами

государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется), должность

руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного

представителя юридического лица)

"__" _________ 20__ г. ______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)