I. Общие сведения

│____________________________________│ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ │

│ внесенного в государственный реестр│ │

│____________________________________│Дата рождения "__" _________ ____ г.│

│ казачьих обществ в Российской │Место рождения _____________________│

│ Федерации │____________________________________│

│ │____________________________________│

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ КАЗАКА │Казачье войско _____________________│

│ │____________________________________│

│ 00 N 000000 │____________________________________│

│ │Округ (отдел) ______________________│

│____________________________________│____________________________________│

│ фамилия │Район (юрт) ________________________│

│____________________________________│Город ______________________________│

│ имя │Станица ____________________________│

│____________________________________│Хутор ______________________________│

│ отчество │Кем выдано удостоверение ___________│

│ │____________________________________│

│┌──────────┐ │____________________________________│

││ │ │ │

││ │ │Подпись должностного лица,│

││ ФОТО │ М.П. │выдавшего удостоверение ____________│

││ │ │ │

││ │ │ м.п. │

││ │ _______________________│ │

│└──────────┘ личная подпись │Дата выдачи "__" ___________ ____ г.│

(────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────)

(────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────)

│ │ 00 N 000000 │