4. Страховая оценка документа

1-я дата оценки: год ___________ месяц ________ число ________

Название страховой компании: _________________________________

сумма (в руб.): __________________________________________________

2-я дата оценки: год ___________ месяц ________ число ____________

Название страховой компании: _________________________________

сумма (в руб.): __________________________________________________