Оборотная сторона

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России └─┤

│ по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ │

│ │

│ Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона) │

│ │

│ Введено в АС │

│12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с _________ ┌──────────────────┤

│_________________________________________________________ │Дата: │

│ │Номер: │

│ │ │

│13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации │Подпись: │

│Код Паспорт └──────────────────┤

│подразделения серия номер Дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность Введено в АС │

│гражданина за пределами Российской Федерации ┌──────────────────┤

│Код Документ │Дата: │

│подразделения серия номер Дата месяц год │Номер: │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││Подпись: │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘└──────────────────┤

│15. Поступил запрос по форме N 25П из _______________________________________│

│ наименование подразделения │

│ в связи с _______________________________________________________________│

│ указать причину │

│16. Поступило сообщение из __________________________________________________│

│ наименование органа ФМС России │

│ об уничтожении в связи с ____________________________ Введено в АС │

│ указать причину ┌──────────────────┤

│ │Дата: │

│17. Паспорт уничтожен по акту ___________________________ │Номер: │

│ наименование подразделения, │ │

│ уничтожившего паспорт │Подпись: │

│ └──────────────────┤

│Код │

│подразделения Акт номер Дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ Введено в АС │

│ ┌──────────────────┤

│18. Другие сведения _____________________________________ │Дата: │

│_________________________________________________________ │Номер: │

│ │ │

├─┐ │Подпись: │

└─┴────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘