Внутренняя сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ N ____ │

│ │

│┌───────────┐ Фамилия __________________________________________________ │

││ │ __________________________________________________________ │

││ Место │ Имя ______________________________________________________ │

││ для │ Отчество _________________________________________________ │

││фотографии │ Дата рождения ____________________________________________ │

││ │ Место рождения ___________________________________________ │

│└───────────┘ │

│ Личная подпись ________________________________________ │

│ │

│ М.П. │

│ │

│ Адрес места жительства (места пребывания) _____________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Удостоверение выдано __________________________________________________ │

│ (наименование подразделения) │

│ _______________________________________________________________________ │

│ В связи с _____________________________________________________________ │

│ (причина выдачи) │

│ │

│ Действительно до "__" __________ 20__ года │

│ │

│ М.П. │

│ Подпись руководителя │

│ подразделения ___________________________ │

│ │

│ Продлено до "__" __________ 20__ года │

│ │

│ М.П. │

│ Подпись руководителя │

│ подразделения ___________________________ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘