Приложение. Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов (Форма)

_______________________________________

(наименование медицинской организации

_______________________________________

(адрес)

Акт

об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,

удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

лечащий врач _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

юрист _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что "__" _________________ ____ г.

(дата)

в ____ часов _____ минут в ________________________________________________

(наименование медицинской организации)

гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и

сообщившая о себе следующие сведения __________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>,

родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула

медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на

усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,

отчества и временном помещении ребенка на полное государственное

обеспечение.

Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.

Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Юрист ___________ _____________________ __________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Представитель органа

опеки и попечительства _________________ _________________________ ________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

М.П.