Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2009 N 1045н "Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавшего от несчастного случая на производстве" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем...

Приложение N 1. Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию (Учетная форма N 59-НСП/у)

Приложение N 1

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 30 декабря 2009 г. N 1045н

См. данную форму в MS-Word.

Учетная документация

Учетная форма N 59-НСП/у

____________________________ Утверждена Приказом

(наименование медицинской Минздравсоцразвития России

организации) от 30 декабря 2009 г. N 1045н

____________________________

(адрес, телефон) Представляется в государственную

инспекцию труда в субъекте

Российской Федерации по месту

нахождения медицинской организации

Извещение

о пострадавшем от несчастного случая на производстве,

обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: М 1 │ │, Ж 2 │ │

└─┘ └─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

3. Дата рождения: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

4. Способ обращения в медицинскую организацию:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

самостоятельно 1 │ │, доставлен машиной 2 │ │, доставлен 3 │ │

└─┘ скорой помощи └─┘ работодателем └─┘

(его представителем)

5. Место работы пострадавшего: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(название, адрес организации)

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

6. Дата обращения в медицинскую организацию: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐

7. Время обращения в медицинскую организацию: │ ││ │-│ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

8. Дата происшедшего несчастного случая: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐

9. Время происшедшего несчастного случая: │ ││ │-│ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘

10. Диагноз при обращении: ________________________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

___________________________________, код диагноза по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного

случая: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 200_ г. ___________ ________________________________________

(дата заполнения (подпись) (фамилия, должность медицинского

извещения) работника, составившего извещение)

Приказ Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию"