Оборотная сторона

С ним находятся (указать членов семьи):

┌─────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────────────────────────┐

│N п/п│ Фамилия, имя │ Дата │Степень │ Паспорт (иной документ, │

│ │ (имена), отчество │ рождения │родства │удостоверяющий личность) │

├─────┼────────────────────┼───────────┼────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴────────────────────┴───────────┴────────┴─────────────────────────┘

Дата выдачи: ____________

__________________________________ ____________ ______________________

(должность, специальное звание (подпись) (и., о., фамилия)

руководителя территориального

органа ФМС России)

Адрес места пребывания (проживания):