ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет

(включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

───────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────

Месяц и год │Должность и место работы с указанием│ Местонахождение

────────┬──────┤ министерства (ведомства), без │ (адрес) предприятия,

поступ-│уволь-│ сокращений, в том числе номер │ учреждения,

ления │нения │ войсковой части, вида и рода войск │ организации,

│ │ вооруженных сил │ войсковой части

────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────

│ │ │

────────┴──────┴────────────────────────────────────┴──────────────────────

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и

трудовой книжкой.

"__" _____________ 20__ года __________________________________________

(подпись, фамилия руководителя или

начальника кадрового аппарата предприятия,

учреждения, организации, телефон)

М.П. Приложение на "__" л.

16. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ______________, выданный

"__" _________________ 20__ года __________________________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ

ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"__" ________________ 20__ года __________________ (подпись заявителя)

Дата приема документов "__" _____________ 20__ года

Регистрационный номер ________________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________

Выдан паспорт серии _________ номер ________________________

Паспорт получил _____________________ (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ года (дата его выдачи)