Лицевая сторона наряда (стр. 1)

Организация ___________________

Подразделение _________________

НАРЯД-ДОПУСК N ________________

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ _____________________ допускающему __________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ _____________________ наблюдающему __________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады _________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается ________________________________________________________________

Работу начать: дата ____________ время ____________________________________

(дата) (время)

Работу закончить: дата ____________ время _________________________________

(дата) (время)

Меры по подготовке рабочих мест

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено
1	2

Отдельные указания ________________________________________________________

Наряд выдал: дата ________________________ время __________________________

(дата) (время)

Подпись ____________________________ Фамилия ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Наряд продлил по: дата ________________ время _____________________________

(дата) (время)

Подпись ____________________________ Фамилия ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Дата __________________________ время _____________________________________

(дата) (время)

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск

к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3