Приложение N 3. Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

АКТ (СПРАВКА)

ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

На основании Приказа территориального фонда ОМС от "__"

________ 199_ г. N _______ комиссией в составе:

должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________

должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________

проведена проверка деятельности страховой медицинской организации

по _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________ юридический адрес ______________________________

за период с "__" ___________ 199_ г. по "__" ___________ 199_ г. в

присутствии руководителя и главного бухгалтера страховой

медицинской организации.

Проверка начата "__" _________ 199_ г., проверка окончена "__"

________ 199_ г.

Для проверки представлены следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

По результатам проверки, Акт ревизии от "__" _________ 199_ г.

N _______ :

Установлено, что выявленные предыдущей проверкой нарушения

устранены (или не устранены) _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Установлено, что организационная работа по осуществлению ОМС

проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________

__________________________________________________________________

Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,

как то: __________________________________________________________

Выявлены следующие нарушения по выполнению обязательств по

договорам страхования ____________________________________________

Выявлены отклонения от установленных нормативов по

формированию фондов и резервов:

- ФОМУ ___________________________________________________________

- запасной резерв ________________________________________________

- резерв предупредительных мероприятий ___________________________

- расходы на ведение дела ________________________________________

- фонд оплаты труда ______________________________________________

__________________________________________________________________

Выявлены нарушения по инвестированию и использованию временно

свободных средств резервов _______________________________________

__________________________________________________________________

Отмечены нарушения ведения учетной и отчетной документации

__________________________________________________________________

Другие особенности, в т.ч. положительные, работы страховой

медицинской организации, например:

учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________

_________________________________________________________________;

в порядке защиты интересов застрахованных произведены выплаты

_________________________________________________________________;

поданы иски в суд ____________________________________________

Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____

__________________________________________________________________

Рекомендации по проверке: ____________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии: _______________________ Ф.И.О.

Члены комиссии:

Должность Ф.И.О.

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Ознакомлены: Ф.И.О.

Руководитель СМО ______________________________

Главный бухгалтер ______________________________