Приложение N 2. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Реестр

счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации

на ____________ 201_ года

коды

Форма РД-ДС по ОКУД ____

Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО ____

наименование учреждения по ОГРН ____

Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ____

Организационно-правовая форма/

форма собственности ____________________________ по ОКОПФ/ОКФС ____

Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО ____

наименование учреждения по ОГРН ____

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________ по ОКУД ____

Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКЕИ ____

Договор между территориальным фондом

обязательного медицинского страхования

и государственным (муниципальным) учреждением

здравоохранения ________________________________

(дата заключения договора

и N договора)

┌────┬───────┬───┬────────┬───────┬────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │Фами- │Пол│ Дата │Адрес │N, серия│Диагноз│ Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований │Норматив│

│п/п │лия, │м/ж│рождения│по │ полиса │по ├─────┬──────┬───────┬──────┬─────────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬─────────────────────────┤затрат │

│ │имя, │ │(число, │месту │ ОМС и │МКБ-10 │педи-│невро-│офталь-│детс- │оторино- │акушер-│детский │орто- │психи-│детс- │детс- │клини-│клини-│элект- │ УЗИ │на про- │

│ │отчест-│ │ месяц, │регист-│название│(основ-│атр │лог │молог │кий │ларинго- │гинеко-│стомато-│пед- │атр (с│кий │кий │ческий│ческий│рокар- ├─────┬───┬─────┬─────────┤ведение │

│ │во │ │ год) │рации │ СМО, │ной) │ │ │ │хирург│лог │лог │лог │трав- │3 лет)│уролог│эндо- │анализ│анализ│диогра-│серд-│по-│пече-│тазобед- │диспан- │

│ │ │ │ │ │выдавшей│ │ │ │ │ │ │ │ │мато- │ │-анд- │крино-│крови │мочи │фия │ца │чек│ни и │ренных │сериза- │

│ │ │ │ │ │ полис │ │ │ │ │ │ │ │ │лог │ │ролог │лог │ │ │ │ │ │желч-│суставов │ции, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ного │для детей│руб. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пу- │первого │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зыря │года │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │жизни │ │

├────┼───────┼───┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │23 │ 24 │ 25 │ 26 │

├────┴───────┴───┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴─────┴───┴─────┴─────────┴────────┤