Приложение N 1. Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке

Составляется уполномоченным органом

исполнительной власти субъекта Российской

Федерации на предстоящий месяц в рублях

и копейках и представляется в территориальный

орган Фонда социального страхования

Российской Федерации

Заявка N _____ от ____________ 20__ года согласно Договору

от ____________ N _____ на финансовое обеспечение расходов

на выплату отдельных видов государственных пособий лицам,

не подлежащим обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством, а также уволенным (прекратившим

деятельность, полномочия) в установленном порядке

от _______________________________________________________

(полное наименование уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

кому _____________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

на _______________ 20 года

(месяц)

┌─────┬────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────────┐

│ Код │ Наименование │ Пособие по беременности и│Единовременное│Единовременное│Ежемесячное пособие│

│строк│ │ родам женщинам, уволенным│ пособие │ пособие при │ по уходу за │

│ │ │ в период беременности, │ женщинам, │ рождении │ ребенком │

│ │ │ отпуска по беременности и│ вставшим на │ ребенка ├─────┬─────────────┤

│ │ │ родам │ учет в │ │всего│в т.ч. сверх │

│ │ ├─────┬────────────────────┤ медицинских │ │ │установленных│

│ │ │всего│ в т.ч. сверх │учреждениях в │ │ │ норм │

│ │ │ │ установленных норм │ ранние сроки │ │ │ гражданам, │

│ │ │ │ гражданам, │ беременности │ │ │подвергшимся │

│ │ │ │ подвергшимся │ │ │ │ воздействию │

│ │ │ │воздействию радиации│ │ │ │ радиации │

│ │ │ │ вследствие │ │ │ │ вследствие │

│ │ │ │радиационных аварий │ │ │ │радиационных │

│ │ │ │ │ │ │ │ аварий │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 1 │Остаток средств на │ │ │ │ │ │ │

│ │начало отчетного периода│ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 2 │Заявка на пособие: │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 2.1 │Сумма на выплату пособия│ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 2.2 │Количество оплачиваемых │ │ │ X │ X │ X │ X │

│ │дней │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 2.3 │Количество оплачиваемых │ │ │ │ │ │ │

│ │пособий │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 3 │Расходы на пересылку и │ │ X │ │ │ │ X │

│ │доставку │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────────────────┼─────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼─────┼─────────────┤

│ 4 │Сумма заявки с учетом │ │ │ │ │ │ │

│ │неиспользованного │ │ │ │ │ │ │

│ │остатка (стр. 2.1 + 3 - │ │ │ │ │ │ │

│ │1) │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────────────────────┴─────┴────────────────────┴──────────────┴──────────────┴─────┴─────────────┘

Руководитель _________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. Исполнитель _________________ _____________________

(Ф.И.О.) (телефон)