Приложение N 5. Паспорт здоровья (Учетная форма N 025/у-ПЗ)

Приложение N 5

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н

См. данную форму в MS-Excel.

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ПЗ

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 24 февраля 2009 г. N 67н

Обложка

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________

число месяц год

4. Адрес: _________________________________________________________________

ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________

5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________

наименование страховой медицинской организации

________________________________________________________________________

6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________

7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного

врача)) ___________________________________________________________________