Акт о наливе винопродукции в железнодорожную цистерну или автоцистерну (Форма N П-19д)

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО

письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России

от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737

АКТ N ___

О НАЛИВЕ ВИНОПРОДУКЦИИ В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНУЮ

ЦИСТЕРНУ ИЛИ АВТОЦИСТЕРНУ

Приложение к отгрузочному акту N ___ от "__" _____________ 200_ г.

Организация (предприятие) ________________________________________

(наименование)

Проводник (экспедитор) ___________________________________________

Начало налива винопродукции "__" ________ 200_ г. ____ ч ____ мин.

Окончание налива винопродукции "__" _____ 200_ г. ____ ч ____ мин.

РЕЕСТР ЗАМЕРОВ

┌───────────────┬─────┬────────┬───────────┬─────────┬───────────┐

│ Номер │Вмес-│Коли- │Температура│Поправоч-│Количество │

├───────┬───────┤ти- │чество │винопродук-│ный коэф-│винопродук-│

│замера │мерника│мость│винопро-│ции в мер- │фициент │ции при │

│ │ │мер- │дукции, │нике, °C │ │20 °C, дкл │

│ │ │ника,│дкл │ │ │ │

│ │ │дкл │ │ │ │ │

├───────┼───────┼─────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┤

└───────┴───────┴─────┴────────┴───────────┴─────────┴───────────┘

ИТОГО

Количество винопродукции при 20 °C _______________ ___________ дкл

(прописью) (цифрами)

Представитель комиссии ____________ _____________ ________________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Члены комиссии:

материально ответственное лицо _________ __________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

специалист лаборатории ТХМК __________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Проводник ___________

(подпись)

"__" ____________ 200_ г.