Акт об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожной цистерне (автоцистерне) с проводником (водителем-экспедитором) (Форма N П-19б)

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО

письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России

от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737

АКТ N ___

ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ

В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ЦИСТЕРНЕ (АВТОЦИСТЕРНЕ)

С ПРОВОДНИКОМ (ВОДИТЕЛЕМ - ЭКСПЕДИТОРОМ)

Организация (отправитель) Организация (получатель)

________________ код по ОКПО __________________ код по ОКПО

____________________________ ______________________________

(наименование, адрес, (наименование, адрес,

____________________________ ______________________________

номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)

Железнодорожная цистерна Железнодорожная цистерна

(автоцистерна) _____________ (автоцистерна) _______________

____________________________ ______________________________

(регистрационный номер, (регистрационный номер,

____________________________ ______________________________

тип, паспорт госповерителя) тип, паспорт госповерителя)

Транспортная накладная Транспортная накладная

N ___ от "__" ______ 200_ г. N ____ от "__" _______ 200_ г.

Отгружено __________________ Приемку производил

____________________________ Начальник цеха (мастер -

(наименование продукции) винодел) _____________________

Количество при температуре с участием специалиста

_________ °C ___________ дкл лаборатории ТХМК _____________

Температурный коэффициент Командировочное удостоверение

(множитель) ________________ N _________ от ______________,

Количество при 20 °C _______ выданное _____________________

_________________________дкл Сдавал проводник _____________

(цифрами) Командировочное удостоверение

____________________________ N ___________ от _____________

(прописью) выданное _____________________

Место и способ определения Проводником предъявлены

объема винопродукции _______ следующие документы

____________________________ Акт отгрузки N _______________

(номера и вместимость от "__" ______________ 200_ г.

____________________________ Сертификат N _________________

мерников, кем и когда выдано от "__" ______________ 200_ г.

____________________________ Проводником доставлены и сданы

удостоверение госповерителя, пробы поставщика в количестве

____________________________ ___ бутылок вместимостью __ л,

срок действия) опечатанные __________________

Акт налива винопродукции (описать подробно)

N ________ от "__" _________ Согласно отметкам в

200_ г. прилагается железнодорожной накладной

Пробы поставщика ___________ цистерна отправлена со ст. ___

(количество __________ "__" ______ 200_ г.

____________________________ Прибыла на станцию ___________

бутылок, их вместимость, __________ "__" ______ 200_ г.

____________________________ Предоставлена для слива

как опечатаны, кому вручены) проводником "__" _____ 200_ г.

Сертификат N _______________ Приемка начата "__" __ 200_ г.

от "__" ____________ 200_ г. Из цистерны отобрана средняя

Проводник __________________ проба в количестве _________ л

(фамилия, инициалы, ______________________________

____________________________ (номера и вместимость мерника,

номер командировочного ______________________________

____________________________ дата выдачи удостоверения

удостоверения и номер ______________________________

____________________________ госповерителя, кем выдано,

паспорта, кем выдан, ______________________________

____________________________ срок действия)

дата выдачи) В результате пропуска через

Характеристика отгружаемой мерник оказалось:

продукции Количество при температуре

Содержание этилового спирта _______ °C _______________ дкл

_____________________ % об. Температурный коэффициент

Массовая концентрация (множитель) __________________

сахаров __________ г/куб. дм Количество при 20 °C _________

Титруемая кислотность __________________________ дкл

__________________ г/куб. дм

Сертификат N _______________

от "__" ____________ 200_ г.

прилагается

Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК

____________________________ ____________________________

(подпись) (подпись)

____________________________ ____________________________

(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

Отгрузку произвел __________ Приемку произвел ___________

(подпись) (подпись)

____________________________ ____________________________

(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

"__" ______________ 200_ г. "__" ______________ 200_ г.