Акт об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожной цистерне (автоцистерне) без проводника (водителя-экспедитора) (Форма N П-19а)

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО

письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России

от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737

АКТ N _______

ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ

В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ЦИСТЕРНЕ (АВТОЦИСТЕРНЕ)

БЕЗ ПРОВОДНИКА (ВОДИТЕЛЯ - ЭКСПЕДИТОРА)

Организация (отправитель) Организация (получатель)

________________ код по ОКПО __________________ код по ОКПО

____________________________ ______________________________

(наименование, адрес, (наименование, адрес,

____________________________ ______________________________

номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)

Железнодорожная цистерна Комиссия в составе

(автоцистерна)______________ Начальник цеха _______________

____________________________ Специалист лаборатории ТХМК

(регистрационный номер, ______________________________

____________________________ (место работы и должность)

тип, паспорт госповерителя) Согласно транспортной

Транспортная накладная накладной цистерна отправлена

N ___ от "__" ______ 200_ г. со станции

Отгружено___________________ __________ "__" ______ 200_ г.

____________________________ Прибыла на станцию

(наименование продукции) __________ "__" ______ 200_ г.

Количество при температуре Выдана железной дорогой

__________ °C __________ дкл "__" _________________ 200_ г.

Температурный коэффициент Акт отгрузки N ______________

(множитель) ________________ от "__" ______________ 200_ г.

Количество при 20 °C _______ Сертификат N _________________

________________________ дкл от "__" ______________ 200_ г.

(цифрами) Знаки обеспечения сохранности,

____________________________ нанесенные отправителем на

(прописью) цистерну, оказались __________

Место и способ определения Исправность цистерны _________

объема винопродукции _______ Цистерна вскрыта и приемка

____________________________ начата "__" __________ 200_ г.

(номера и вместимость в ___________ ч _________ мин.

____________________________ Из прибывшей цистерны отобрана

мерников, кем и когда выдано проба в количестве _________ л

____________________________ Акт отбора проб прилагается

удостоверение госповерителя, Место и способ определения

____________________________ объема винопродукции _________

срок действия) ______________________________

Акт налива винопродукции (номера и вместимость

N ____ от "__" _____________ ______________________________

200_ г. прилагается мерников, дата выдачи

Пробы поставщика ___________ ______________________________

(количество удостоверения госповерителя,

____________________________ ______________________________

бутылок, их вместимость, кем выдано, срок действия)

____________________________ В результате пропуска через

как опечатаны, кому вручены) мерник оказалось:

Железнодорожная цистерна Количество при температуре

(автоцистерна) опечатана _______ °C _______________ дкл

пломбами в количестве ______ Температурный коэффициент

шт., имеющими одинаковый (множитель) __________________

оттиск: Количество при 20 °C _________

а) с одной стороны _________ __________________________ дкл

б) с другой стороны ________ Всего принято ________________

Характеристика отгружаемой _____________ ____________ дкл

продукции (прописью) (цифрами)

Содержание этилового спирта

______________________ % об.

Массовая концентрация

сахаров __________ г/куб. дм

Титруемая кислотность

__________________ г/куб. дм

Сертификат N _______________

от "___" ___________ 200_ г.

прилагается.

Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК

____________________________ ______________________________

(подпись) (подпись)

____________________________ ______________________________

(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

Отгрузку произвел __________ Приемку произвел _____________

(подпись) (подпись)

____________________________ ______________________________

(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

"__" ______________ 200_ г. "__" ________________ 200_ г.