Приложение N 1. Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии (Форма)

__________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица, которое не приобрело право

на установление трудовой пенсии по старости,

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,

учтенных на его пенсионном счете накопительной части

трудовой пенсии

Фамилия <*> _______________________________________________________________

Имя <*> ________________________ Отчество <*> _____________________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

округ, район, населенный пункт, улица,

___________________________________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи _________________________

орган, выдавший паспорт ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

Являюсь получателем:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌──┐ │

││ │ трудовой пенсии по инвалидности; │

│└──┘ │

│┌──┐ │

││ │ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; │

│└──┘ │

│┌──┐ │

││ │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. │

│└──┘ │

│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии N ________

__________________________________________________________________________,

(номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)

в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления

трудовой пенсии по старости.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку

в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ наличными денежными средствами через кассу фонда;

└─┘

┌─┐

│ │ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________;

└─┘

┌─┐

│ │ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:

└─┘

___________________________________________________________________________

(полное наименование банка или иной кредитной организации)

в филиале ___________________, корр./сч. __________________________________

БИК _________________________ КПП _________________________________________

текущий счет N ____________________________________________________________

┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполня-│Законный представитель (доверенное лицо): │

│ется в │________________________________________________________________│

│случае │ (фамилия, имя, отчество законного представителя │

│подачи │ или доверенного лица) │

│заявле- │Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи _______________│

│ния │орган, выдавший паспорт ________________________________________│

│законным│Адрес места жительства _________________________________________│

│предста-│________________________________________________________________│

│вителем │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│

│или │подтверждены: │

│доверен-│________________________________________________________________│

│ным │ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего │

│лицом │________________________________________________________________│

│ │ полномочия законного представителя или доверенного лица) │

└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

_________________________ ________________________________________________

(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного

представителя или доверенного лица) <*>

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о

единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на

пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.

_________________________ ________________________________________________

(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного

представителя или доверенного лица) <*>

┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Запол- │Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений│

│няется │застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных│

│работ- │накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части│

│ником │трудовой пенсии "__" ______________ ____ г. N _________________.│

│негосу- │ │

│дарст- │________________________________________________________________│

│венного │ (должность, подпись, расшифровка подписи работника │

│пенси- │ негосударственного пенсионного фонда, │

│онного │ зарегистрировавшего заявление) │

│фонда │ │

└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о

единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на

пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена

обратившемуся лицу ________________________________________________________

(способ и дата направления)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного

пенсионного фонда, направившего расписку)

------------------------------ Линия отреза -------------------------------

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)