Приложение N 3. Акт

АКТ N

" " ___________ 200 г. г.

Комиссия в составе:

Председатель: ________________________________________________

(И.О. Фамилия, должность)

Члены комиссии: ______________________________________________

(И.О. Фамилия, должность)

______________________________________________________________

(И.О. Фамилия, должность)

______________________________________________________________

(И.О. Фамилия, должность)

в присутствии: _______________________________________________

(руководителя организации или его полномочного

представителя, И.О. Фамилия)

на основании Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", распоряжения

руководителя (заместителя руководителя) Федерального космического

агентства от " " __________ 200 г. N

в период с " " _______ 200_ г. по " " ______ 200_ г. провела

проверку возможности выполнения (соблюдения) лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности: _____________

__________________________________________________________________

(с указанием наименования работ, услуг по космической

деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

Лицензия N _________ от "__" 200 г. по "__" 200 г.

При этом установлено:

Выводы и предложения:

Председатель комиссии: _________________ ___________________

(подпись, дата) (И.О. Фамилия)

Подписи членов комиссии: _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

______________________________________________________________

(дата, подпись, И.О. Фамилия руководителя юридического лица)

Особое мнение руководителя юридического лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта

отказался:

Выдано предписание от " " ____________ 200 г. N _______

______________________ _______________ ___________________

(должностное лицо) (подпись, дата) (И.О. Фамилия)