Приложение N 4. Журнал регистрации заявлений о назначении страховых выплат

Приложение N 4

к Временному порядку назначения и

осуществления страховых выплат по

обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

_______________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О НАЗНАЧЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ

Начат _______________

Окончен _____________

На последней странице:

В Журнале пронумеровано и прошнуровано _____ листов

М.П. Руководитель исполнительного органа Фонда

__________________________________ __________________________

(должность) (подпись)

┌───┬─────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐

│ N │Фамилия, │ Наименование │ Дата │ Дата │Содержание │

│п/п│ имя, │страхователя -│поступления│поступления│заявления │

│ │отчество │ причинителя │заявления и│недостающих│ (вид │

│ │заявителя│ вреда │документов │документов │ страховых │

│ │ │ │ │ │ выплат, │

│ │ │ │ │ │перерасчет │

│ │ │ │ │ │ и др.) │

├───┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

┌───────────────┬────┬───────┬───────┬───────────────┬───────────┐

│Принято решение│Дата│ N │ N │ Место │ Подпись о │

│ (о назначении │ │приказа│личного│ выплаты │ получении │

│ страховых │ │ │ дела │(наименование │документов │

│ выплат / об │ │ │ │страхователя / │ │

│ отказе в │ │ │ │исполнительного│ │

│ назначении) │ │ │ │ органа Фонда) │ │

├───────────────┼────┼───────┼───────┼───────────────┼───────────┤

│ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

├───────────────┼────┼───────┼───────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼────┼───────┼───────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼────┼───────┼───────┼───────────────┼───────────┤

Приложение N 3. Расписка Приложение N 5. Приказ