Приложение N 2. Заявление

В ___________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ______________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ____________ N ________________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

________________________________________________________________ в

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате

страхового случая)

результате несчастного случая на производстве / профессионального

заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ________

______________________________.

(наименование страхователя)

Являюсь __________________________________________________________

(степень родства или иные отношения с пострадавшим)

умершего. Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а)

право на получение содержания в связи с __________________________

(основание для

_________________________________________________________________.

назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)

Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу _____________________________________

на лицевой счет N ____________________ в _________________________

________________________________________________

________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального

закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение

страховых выплат, несут ответственность в соответствии с

законодательством Российской Федерации за достоверность и

своевременность представления сведений о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или

прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих

изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно

сообщать отделению Фонда социального страхования Российской

Федерации.

"__" _________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя)

__________________________________________________________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с

приложением _______ документов приняты "__" ________________,

зарегистрированы под N ________

Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______

М.П. ______________________________ _________________

(должность, подпись работника,

принявшего документы)

Оборот

Перечень

документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) свидетельство о смерти пострадавшего .....

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

5) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату

страховых взносов .....

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

7) свидетельство о рождении ребенка .....

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

11) справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении

ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами,

нуждающимися в постоянном уходе .....

12) справка учебного учреждения .....

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем

уходе .....

14) .....

15) .....

Подпись ________________

┌───┬──────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐

│ N │Наименование документа│ Дата │ Подпись работника │

│п/п│ │представления│исполнительного органа│

│ │ │ │ Фонда │

├───┼──────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘