Приложение N 1. Заявление

В ___________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ______________________

_____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ____________ N ________________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным

случаем на производстве / профессиональным заболеванием,

происшедшим / полученным в период работы в _______________________

(наименование

_________________________________________________________________.

страхователя - причинителя вреда)

В настоящее время работаю в ________________________ / не работаю.

Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу _____________________________________

на лицевой счет N ____________________ в _________________________

________________________________________________

________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального

закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний" застрахованные несут ответственность

в соответствии с законодательством Российской Федерации за

достоверность и своевременность представления сведений о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых

выплат или прекращение страховых выплат.

Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь

своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования

Российской Федерации.

"__" _________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя)

__________________________________________________________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с

приложением ___ документов приняты "__" ________________,

зарегистрированы под N ________

Недостающие документы должны быть представлены до ____________

М.П. ______________________________ _________________

(должность, подпись лица,

принявшего документы)

Оборот

Перечень

документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на

производстве .....

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной

трудоспособности .....

5) справка о заработке (доходе) .....

6) справка о периоде выплаты пособия по временной

нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве

или профессиональным заболеванием .....

7) трудовая книжка .....

8) трудовой договор (контракт) .....

9) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату

страховых взносов .....

10) .....

Подпись ________________

┌───┬──────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐

│ N │Наименование документа│ Дата │ Подпись работника │

│п/п│ │представления│исполнительного органа│

│ │ │ │ Фонда │

├───┼──────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘