Приложение N 1. Реестр талонов N 1 родовых сертификатов

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Excel.

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _____________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

Реестр

талонов N 1 родовых сертификатов

┌─────┬──────┬─────┬───────┬────────┬─────┬─────┬────┬────────┬────┬─────┬─────┬─────┬──────┐

│ N │Серия,│СНИЛС│Ф.И.О.,│Доку- │Адрес│Номер│Но- │Серия, │Дата│Пери-│Мно- │Преж-│Стои- │

│ п/п │номер,│жен- │дата │мент, │места│стра-│мер,│номер, │по- │од │го- │де- │мость │

│ │дата │щины │рожде- │удосто- │жи- │хово-│дата│дата вы-│ста-│на- │плод-│вре- │тало- │

│ │выдачи│ │ния │веряющий│тель-│го │об- │дачи ли-│нов-│блю- │ная │мен- │на ро-│

│ │родо- │ │женщины│личность│ства │поли-│мен-│стка не-│ки │дения│бере-│ные │дового│

│ │вого │ │ │(серия, │ │са │ной │трудо- │на │(не- │мен- │роды │серти-│

│ │серти-│ │ │номер, │ │ │кар-│способ- │учет│дель)│ность│<***>│фиката│

│ │фиката│ │ │дата вы-│ │ │ты │ности по│ │ │<***>│ │ │

│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │бере- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │менности│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │и родам │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │<*> │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴──────┴─────┴───────┴────────┴─────┴─────┴────┴────────┴────┴─────┴─────┴─────┴──────┘

____________________________ ________________________ ____________

(подпись руководителя (расшифровка подписи) (дата

учреждения здравоохранения) составления)

Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<**> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

<***> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.