Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

Приложение 2

к Приказу ФОМС

от 25.02.2010 N 35

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением

дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

на _________ месяц 20__ года

_________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────┬───────────┬────────┐

│Наименование│Численность│Числен- │Норматив │Сумма │Недостаток │ Сумма │

│показателей │граждан, в │ность │затрат на │субсидии,│средств, │субсидии│

│ │отношении │граждан, в│проведение │не израс-│необходимых│на месяц│

│ │которых │отношении │дополни- │ходован- │для оплаты │ (руб.) │

│ │проводится │которых │тельной │ная в │дополни- │(гр. 3 x│

│ │дополни- │проводится│диспансе- │отчетном │тельной │гр. 4 - │

│ │тельная │дополни- │ризации │периоде │диспансери-│гр. 5 + │

│ │диспансе- │тельная │одного │(руб.) │зации, про-│ гр. 6) │

│ │ризация в │диспансе- │работающе- │ │веденной в │ │

│ │20__ году │ризация в │го граж- │ │предыдущем │ │

│ │(чел.) <1> │данном │данина │ │месяце │ │

│ │ │месяце │(руб.) <3> │ │(руб.) │ │

│ │ │(чел.) <2>│ │ │<4> │ │

├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы, │ │ │ │ │ │ │

│связанные с │ │ │ │ │ │ │

│проведением │ │ │ │ │ │ │

│дополни- │ │ │ │ │ │ │

│тельной │ │ │ │ │ │ │

│диспансе- │ │ │ │ │ │ │

│ризации │ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────┴───────────┴────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2010 году, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.

<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации.

<3> Утверждается Минздравсоцразвития России.

<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.

Приложение 1. Порядок реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146 Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году