Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 25.02.2010 N 35

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения

_____________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению

расходов, связанных с проведением дополнительной

диспансеризации работающих граждан в 20__ году

┌───────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┬────────────┬────────────────┬──────────────────┐

│ Наименование │Численность │Норматив за-│Расчетная сумма│Выделено │Остаток неис- │Сумма субсидии на │

│ показателей │граждан, в │трат на про-│ субсидии на │субсидий на │пользованных │завершение расче- │

│ │отношении │ведение до- │ проведение │проведение │средств ТФОМС │тов за проведен- │

│ │которых про-│полнительной│дополнительной │дополнитель-│на проведение │ную дополнитель- │

│ │ведена до- │диспансери- │диспансеризации│ной диспан- │дополнительной │ную диспансериза- │

│ │полнительная│зации одного│ работающих │серизации │диспансеризации │цию работающих │

│ │диспансери- │работающего │ граждан в │работающих │работающих │граждан в 20__ │

│ │зация в │гражданина │ 20__ году │граждан в │граждан на дату │году (руб.) │

│ │20__ году │(руб.) <2> │ (руб.) │20__ году │подачи сведений │(гр. 4 - гр. 5) │

│ │(чел.) <1> │ │(гр. 2 x гр. 3)│(руб.) │(руб.) │ │

├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы, │ │ │ │ │ │ │

│связанные с │ │ │ │ │ │ │

│проведением │ │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │ │

│диспансеризации│ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴────────────────┴──────────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.

<2> Утверждается Минздравсоцразвития России.

Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году Приложение 4. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма РД-1)