Приложение 4. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма РД-1)

Приложение 4

к Приказу ФОМС

от 25.02.2010 N 35

См. данную форму в MS-Excel.

Реестр

счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации

работающих граждан на ________________ 20__ года

КОДЫ

форма РД-1 по ОКУД ___________

Учреждение-отправитель ________________________________ по ОКПО ___________

(Наименование учреждения) по ОГРН ___________

Организационно-правовая форма/форма собственности _____ по ОКОПФ/ОКФС _____

Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО ___________

(Наименование учреждения) по ОГРН ___________

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ________________ по ОКУД ___________

Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ 383

Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения _____

_______________________________________________________

(дата заключения договора и N)

┌───┬────────┬────┬──────┬───────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────────────────────┐

│ N │Фамилия,│Пол │Дата │Адрес │N, серия │ Диагноз │Норматив │ Даты проведения │

│п/п│ имя, │м/ж │рож- │по │ полиса │ по МКБ-10 │затрат │ дополнительной │

│ │отчество│ │дения,│месту │ ОМС и │(основной) │на про- │ диспансеризации по │

│ │ │ │число,│регист-│название │ │ведение │ специалистам, │

│ │ │ │месяц,│рации │ СМО, │ │дополни- │ лабораторным и │

│ │ │ │год │ │выдавшей │ │тельной │ функциональным │

│ │ │ │ │ │ полис │ │диспан- │исследованиям в объеме,│

│ │ │ │ │ │ │ │серизации│ утвержденном │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ Минздравсоцразвития │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ России │

│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┬──┬────┬─────┬─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────┼──────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┼───┼──┼────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10│... │ 25 │ ... │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────┴──────┴───────┴─────────┴───────────┴─────────┴───┴──┴────┴─────┴─────┘

Руководитель учреждения ____________ ________________________

(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер ____________ ________________________

(Ф.И.О.)