Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Инструкции (п. 16)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 24.02.2010 N 116)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________,

проживающего по адресу: __________

__________________________________

паспорт серия ____ N _____, выдан

__________________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с

гибелью (смертью) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного)

Выплату прошу произвести через ___________________________________

(указывается наименование

__________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

__________________________________________________________________

копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая

__________________________________________________________________

полные платежные реквизиты, прилагается)

Одновременно сообщаю, что у ______________________________________

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи: ______________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

"__" ___________ ____ г.

Подпись заявителя ___________________

Подпись ___________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

М.П.

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

должностного лица)

Приложение N 4. Справка Приложение N 6. Заявление