Приложение N 2. Лоцманская квитанция (Образец)

ЛОЦМАНСКАЯ КВИТАНЦИЯ N _______

Ф.И.О. морского лоцмана ___________________________________________________

Наименование лоцманской организации _______________________________________

___________________________________________________________________________

Название судна ____________________________________________________________

Флаг судна ________________________________________________________________

Номер ИМО _______________________ Позывные судна __________________________

Тип судна _________________________________________________________________

Размерения судна: длина _________ ширина _________ высота борта ___________

Вместимость судна: чистая ________ валовая _______________

Осадка судна: нос _________ корма ___________________

Последний порт захода _____________________________________________________

Порт назначения ___________________________________________________________

Вид и количество груза (пассажиров) _______________________________________

Наименование судовладельца ________________________________________________

Наименование агента судна _________________________________________________

Время прибытия лоцмана на судно: дата ____________ время _______________

Время убытия лоцмана с судна: дата ____________ время _______________

Судно проведено: от ____________________ до _______________________________

Количество миль, пройденных судном под проводкой лоцмана __________________

Используемое буксирное обеспечение ________________________________________

Услуги СУДС _______________________________________________________________

Замечания капитана судна __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. капитана судна _____________________________________________________

Судовая печать (судовой штамп) Подпись капитана судна __________

Дата "__" _______________ 20__ г.