Приложение N 4. Акт таможенного наблюдения

__________________________________

(указывается код и наименование

__________________________________

таможенного органа)

АКТ

таможенного наблюдения

от _______________ 20__ г.

(дата составления акта)

Дата и время начала таможенного наблюдения ________________________________

Дата и время окончания таможенного наблюдения _____________________________

Основание для проведения таможенного наблюдения ___________________________

___________________________________________________________________________

Место проведения таможенного наблюдения ___________________________________

___________________________________________________________________________

Вид наблюдения: [ ] - непосредственное [ ] - опосредованное (с применением

ТСТК)

Применяемые ТСТК __________________________________________________________

(вид ТСТК, инвентарные номера)

___________________________________________________________________________

Операции, при которых осуществляется таможенное наблюдение:

[ ] - перевозка товаров и транспортных средств [ ] - грузовые операции

[ ] - прочее

Лица, осуществляющие операции _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Описание процесса таможенного наблюдения и его результаты _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту прилагаются ________ доп. лист (листов), ___________________________

(кол-во дополнительных листов) (описание приложений к акту)

___________________________________________________________________________

Должностные лица __________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

__________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)