Приложение 9. Акт технического обследования искусственного покрытия элемента летного поля аэродрома (Образец)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________

(руководитель организации)

______________________________

(подпись)

"__" _________________ 20__ г.

Акт N ______

технического обследования искусственного покрытия элемента

летного поля аэродрома

от "__" _______________ 20__ г.

Организация ЭА ____________________________________________________________

Комиссия в составе ________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. членов комиссии)

___________________________________________________________________________

действующая на основании __________________________________________________

(указываются полномочия комиссии, N приказа или

распоряжения)

произвела в период с "__" _________ 200 __ г. по "__" __________ 200 __ г.

техническое обследование __________________________________________________

(наименование элемента летного поля)

в целях установления причин и объемов разрушений и дефектов отдельных

элементов конструкций.

На основании технического обследования ____________________________________

(сооружение в целом или его

отдельных элементов)

комиссия установила, что __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид дефекта, объемы повреждения и причина, послужившая

образованию дефекта)

Заключение ________________________________________________________________

(техническое состояние искусственного покрытия элемента летного

поля)

Требуется произвести следующие ремонтные работы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Члены комиссии: ________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

________________________ (Ф.И.О.)