Приложение 4. Сообщение о срабатывании установки пожарной автоматики или ее отключении

Приложение 4

Сообщение

о срабатывании установки пожарной автоматики

или ее отключении

______________________________________

(направляется в соответствующий

______________________________________

территориальный орган Государственного

______________________________________

пожарного надзора)

1. Наименование предприятия и его адрес _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Ведомственная принадлежность _______________________________________

3. Дата срабатываний или отключения ___________________________________

4. Характеристика защищаемого помещения _______________________________

___________________________________________________________________________

5. Причина срабатывания или отключения ________________________________

___________________________________________________________________________

6. Тип приемной станции или установки пожаротушения ___________________

___________________________________________________________________________

(для установок сигнализации также написать тип извещателя,

а для установок пожаротушения - тип пуска)

7. Количество сработавших извещателей, оросителей _____________________

8. Результаты обнаружения и тушения пожара ____________________________

площадь пожара ____________________________________________________________

9. Ориентировочный ущерб от пожара (руб.) _____________________________

10. Спасение материальных ценностей на сумму (руб.) ___________________

11. Причина отказа установки сигнализации или установки пожаротушения _

___________________________________________________________________________

(фамилия, подпись должностного лица)

"__" _________________ 19__ г.