Приложение N 3. Акт (Образец)

___________________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

г. ___________________ "__" ___________ 200_ г.

Акт

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня ____________ в ____________________________________________________

(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от

___________________________________________________________________________

ознакомления с заключением о результатах служебной проверки, приказом

по результатам проверки и (или) от проставления своей подписи на нем)

Свой отказ от ознакомления с заключением (приказом) или от проставления

своей подписи на нем ______________________________________________________

(инициалы, фамилия)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

(в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

___________________ ____________________ ____________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

___________________ ____________________ ____________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

___________________ ____________________ ____________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)