Протокол по установлению перечня опасных и вредных веществ, подлежащих определению в составе воздуха на объекте (участке) (Форма 1)

Форма 1

УТВЕРЖДАЮ:

____________________

"__" _______ 20__ г.

ПРОТОКОЛ

ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПЕРЕЧНЯ ОПАСНЫХ И ВРЕДНЫХ

ВЕЩЕСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОПРЕДЕЛЕНИЮ В СОСТАВЕ ВОЗДУХА

НА ОБЪЕКТЕ (УЧАСТКЕ) ____________________

г. _______________ "__" _______ 20__ г.

┌───┬──────────────┬─────────────┬─────┬──────┬───────────┬──────┐

│ N │ Наименование │Величина ПДК │Класс│Агре- │Особенности│Приме-│

│п/п│ вещества и ├──────┬──────┤опас-│гатное│действия на│чание │

│ │ химическая │ мг / │% по │ности│состо-│ организм │ │

│ │ формула │куб. м│объему│ │яние │ │ │

├───┼──────────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴──────────────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────────┴──────┘

Представители:

администрации

строительной организации ___________ _________ __________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

органа

Госгортехнадзора России ___________ _________ __________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

органа

Госсанэпиднадзора России ___________ _________ __________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

подразделения

горноспасательной службы ___________ _________ ___________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Примечания. 1. При наличии различных технологических, геологических и гидрогеологических условий ведения горностроительных работ на объекте перечень опасных и вредных веществ может определяться для отдельных выработок, о чем в графу 8 формы вносится соответствующая запись.

2. Протокол должен быть переоформлен в случае обнаружения в процессе производства работ на объекте отклонений от установленного в нем перечня опасных и вредных веществ.

Приложение 21. Инструкция по отбору проб пыли, воздуха, его анализа газоанализаторами и замеру параметров микроклимата в подземных выработках План отбора и анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата по объекту (участку) (Форма 2)