1. Наряд

1. Ответственному исполнителю работ __________________________

с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:

__________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

2. Необходимы для производства работ:

Материалы ____________________________________________________

Инструменты __________________________________________________

Защитные средства ____________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности _____________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия и средства

__________________________________________________________________

по обеспечению безопасности труда)

4. Особые условия ____________________________________________

5. Начало работ в ____ ч __ мин. ________ 20__ г.

Окончание работы в ___ ч __ мин. ________ 20__ г.

Режим работы _________________________________________________

(одно-, двухсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается _____________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный производитель работ ____________________________

(должность, Ф.И.О.)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы: __________________________________

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка

<*>) _____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Пункт следует заполнять только при выполнении строительно

- монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего

предприятия.