Приложение N 1. Заявка на получение субсидий на возмещение потерь в доходах в связи с обеспечением бесплатного проезда инвалидов и участников Великой Отечественной войны, а также сопровождающих их лиц в период празднования 65-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне

_______________________________________

(наименование федерального агентства)

Заявка

на получение субсидий на возмещение потерь

в доходах в связи с обеспечением бесплатного проезда

инвалидов и участников Великой Отечественной войны,

а также сопровождающих их лиц в период празднования

65-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне

1. Полное наименование юридического лица (индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

2. Вид транспорта _____________________________________________________

3. Сумма потерь в доходах в связи с предоставлением права бесплатного

проезда по территории Российской Федерации в сообщении между субъектами

Российской Федерации инвалидам и участникам Великой Отечественной войны,

а также сопровождающим их лицам в период с 3 по 12 мая 2010 г. ____________

____________________________________________________________________ рублей

(цифрами и прописью)

4. Юридический адрес, почтовый адрес, банковские реквизиты организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: (нотариально заверенная копия выписки из Единого

государственного реестра юридических лиц или из Единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей)

Руководитель организации _____________ _____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ____________________ _____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата _____________________________

М.П.