Код дефекта оказания медицинской помощи
Подборка наиболее важных документов по запросу Код дефекта оказания медицинской помощи (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика
Подборка судебных решений за 2021 год: Статья 39 "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации""Поскольку по смыслу пункта 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, суд первой инстанции пришел к выводу, что характер выявленных нарушений по кодам дефектов 4.6.1, 4.6.2 не является основанием для начисления штрафа, а служит основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности. В этой связи суд отказал во взыскании штрафа в сумме 23 914,85 руб."
Определение Верховного Суда РФ от 31.01.2022 N 310-ЭС21-27265 по делу N А83-4226/2020
Требование: О пересмотре в кассационном порядке судебных актов по делу о взыскании неотработанного аванса по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Обжалуемый результат спора: Требование удовлетворено, поскольку код дефекта 4.1 указывает на непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин.
Решение: В передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано.Удовлетворяя встречные исковые требования, суды, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2020 N 230, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исходили из того, что код дефекта 4.1, который указывает на непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, применен страховой компанией правомерно.
Требование: О пересмотре в кассационном порядке судебных актов по делу о взыскании неотработанного аванса по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Обжалуемый результат спора: Требование удовлетворено, поскольку код дефекта 4.1 указывает на непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин.
Решение: В передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано.Удовлетворяя встречные исковые требования, суды, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2020 N 230, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исходили из того, что код дефекта 4.1, который указывает на непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, применен страховой компанией правомерно.
Статьи, комментарии, ответы на вопросы
Статья: Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)В 2022 - 2023 годах АС СЗО рассмотрены споры, возникшие в период действия Порядка N 36, между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС об оспаривании решений последнего, принятых по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основании претензий медицинской организации, не согласной с применением страховой медицинской организацией обусловленных приложением 8 к указанному Порядку кодов дефекта, послуживших основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)В 2022 - 2023 годах АС СЗО рассмотрены споры, возникшие в период действия Порядка N 36, между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС об оспаривании решений последнего, принятых по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основании претензий медицинской организации, не согласной с применением страховой медицинской организацией обусловленных приложением 8 к указанному Порядку кодов дефекта, послуживших основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Статья: Риск-ориентированная модель в системе ОМС: проблема применения лекарственных средств "вне инструкции"
(Старченко А.А.)
("Медицинское право", 2021, N 5)2) Приложения к Порядку контроля "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)", в части кодов нарушений/дефектов Раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи", как:
(Старченко А.А.)
("Медицинское право", 2021, N 5)2) Приложения к Порядку контроля "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)", в части кодов нарушений/дефектов Раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи", как:
Нормативные акты
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н
(ред. от 04.09.2024)
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)154. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 5 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле:
(ред. от 04.09.2024)
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)154. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 5 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле: